Tom XX: Zdrowie publiczne
Redaktorzy serii:
Wit Pasierbek, Bogdan Szlachta
Redaktorzy tomu:
Iwona Kowalska-Bobko, Wit Pasierbek, Michał Zabdyr-Jamróz
WPROWADZENIE
Szanowni Czytelnicy, oddajemy w Państwa ręce kolejny tom Słownika Społecznego, tym razem poświęcony zdrowiu publicznemu. Jest on owocem pracy czołowych specjalistów z całego kraju. Jednak krakowska lokalizacja – zarówno Ignacjańskiego Forum Społecznego (czyli wydawnictwa Słowników), jak i Instytutu Zdrowia Publicznego UJCM (pierwszej w Polsce szkoły zdrowia publicznego), przy którym afiliowani jesteśmy jako redaktorzy naukowi – uzmysławia nam, jak wiele Kraków wniósł do zdrowia publicznego. Przypomina nam choćby o wkładzie, jaki wniósł pewien zasłużony obywatel tego miasta.
Julian Aleksandrowicz (1908–1988) był wybitnym krakowskim lekarzem i filozofem medycyny. Był też żołnierzem polskiego ruchu oporu przeciwko nazizmowi. „Doktor Twardy” to jego pseudonim z AK. Z ogromnym balastem doświadczenia XX wieku – będąc naocznym świadkiem zarówno imponującego postępu, jak i najstraszniejszych zbrodni – pisał o zdrowiu, łącząc „twardą” naukę i głęboką humanistykę.
Z tej pozycji – autentycznego autorytetu medycznego i moralnego – przekonywał w 1982 roku, że przyczyn chorób poszukiwać powinniśmy „w kulturowo uwarunkowanych formach naszych związków ze środowiskiem biofizycznym i psychospołecznym”, żeby „przyczynić się do podporządkowania różnych przejawów życia istniejących w danej kulturze ludzkiemu zdrowiu jako wartości nadrzędnej” (Aleksandrowicz, 1982, s. 21). I choć pisał wtedy o funkcji medycyny, to zdecydowanie odnosił się do tego jej rozumienia, jakie tkwiło w pojęciu „medycyny społecznej”. W tych słowach wyrażał aspiracje zdrowia publicznego.
Aleksandrowicz nawet w swoich pionierskich badaniach onkologicznych łączył leczenie somatyczne z kompleksową psychoterapią i środowiskową prewencją raka. Wyraźnie wyłamywał się z tego tradycyjnego podziału, jaki opisał René Dubos (1962, s. 116–151): na tradycję Asklepiosa – „medycynę naprawczą” zorientowaną na indywidualne reperowanie zepsutego zdrowia – i tradycję Higiei – zdrowie publiczne, które (jak ten „lepszy lekarz”) przychodzi, zanim zdrowie się zepsuje. „Doktor Twardy” łączył oba podejścia, dostrzegając ich wzajemne uzupełnianie się. Ale też wyraźnie dostrzegał i dobitnie akcentował moralny oraz polityczny wymiar zdrowia – jego aksjologiczną głębię.
Zdrowie jest jedną z podstawowych wartości ludzkich, więc będzie przyciągało zajadłe spory nawet o samą jego definicję (szczególnie w obszarach brzegowych). Debaty te – ich dialektyka (zderzenie stron, a potem synteza) – napędzają ewolucję pojęcia, które odzwierciedla historyczne przemiany społeczne. Dlatego o zdrowie toczą się spory zarówno polityczne, jak i akademickie, a także wszystko to, co pomiędzy. Zupełnie jak w przypadku innych wartości – wolności, sprawiedliwości, bezpieczeństwa, ojczyzny, wiary, dobrego życia itd. – współczesne rozumienie zdrowia jest częścią tego, co filozof Charles Taylor (2010) nazwał „nowoczesnym imaginarium społecznym”. A wykuwało się ono raz to w powolnej ewolucji wartości społecznych i postępu wiedzy naukowej; albo – innym razem – w burzy rewolucji społecznych, politycznych i gospodarczych.
Rezultatem tej ewolucji i częścią nowoczesnego imaginarium społecznego jest słynna „społeczna” definicja zdrowia WHO, jako „stanu pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, a nie tylko braku choroby czy niepełnosprawności”. Oznaczała ona odejście od redukcyjnego rozumienia zdrowia jako mierzalnego stanu statystycznej normy – definiowania go negatywnie jako „braku wybrakowania”.
W rzeczywistości definicja WHO z 1946 r. przypieczętowała odchodzenie od redukcyjnego rozumienia zdrowia – nadała trajektorię procesowi, który zajął dekady, a gdzieniegdzie jeszcze się nie zakończył. Jeszcze w roku 1982 Aleksandrowicz (s. 17) ubolewał nad tym, że medycyna deklaratoryjnie reprezentuje oficjalny pogląd, zgodnie z którym istnieje jedność somatopsychiczna, ale instytucje medyczne zachowują się nierzadko tak, jakby człowiek stanowił jedynie somatyczną, precyzyjną, biologiczną „maszynę”. Jest to następstwo obrania drogi najmniejszego oporu. Łatwiej bowiem poruszać się w ramach mechanistycznej wizji człowieka, upatrującej sens medycyny w czynnościach podobnych do naprawiania uszkodzonej części maszyn, na podstawie precyzyjnej diagnozy morfologicznej, elektrycznej lub biochemicznej niż w czynnościach uwzględniających istnienie rozlicznych więzi, których poznanie wiedzie do profilaktyki ujmującej człowieka w jego historii i w jego rozwoju somatopsychicznym, uwarunkowanym środowiskiem biologicznym i kulturowym.
Oczywistą wadą redukcyjnej definicji zdrowia było postrzeganie dowolnych odstępstw od normy statystycznej (nawet leworęczności) jako „choroby”, „zaburzenia” – z wszelkimi tego społecznymi, prawnymi i politycznymi konsekwencjami. Takie mechanistyczno-opisowe rozumienie zdrowia – potencjalnie użyteczne w pewnych wąskich, specjalistycznych kontekstach – miało fatalne przełożenie na rzeczywistość społeczną, w której pojęcie „zdrowia” zawsze ma balast aksjologiczny. Skutkowało to nagminnie tzw. błędem naturalistycznym, czyli wadliwym logicznie przekładaniem „tego, jak jest”, na to, „jak być powinno”.
Dobitną krytykę takiego podejścia przedstawiono w przewrotnym artykule Roberta Bentalla z 1992 r. opublikowanego na łamach „Journal of Medical Ethics”. Autor postulował w nim, żeby „szczęście zostało sklasyfikowane jako zaburzenie psychiczne i uwzględnione w przyszłych wydaniach głównych podręczników diagnostycznych pod nową nazwą: główne zaburzenie afektywne, typ przyjemny”. Bentall wyjaśniał: W przeglądzie odpowiedniej literatury wykazano, że szczęście jest statystycznie nieprawidłowe, składa się ze specyficznego zbioru objawów, jest związane z szeregiem nieprawidłowości poznawczych i prawdopodobnie odzwierciedla nieprawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego.
Tekst ten stanowił oczywiście żart akademicki (całkiem niegdyś popularny gatunek bioetyki filozoficznej). Na zasadzie reductio ad absurdum rozprawiał się ze stronnikami negatywnej definicji zdrowia.
W praktyce podejście „mechanistyczne” utrudniało choćby aktywizację i społeczną inkluzję osób z niepełnosprawnościami, jako skazanych na „rolę społeczną chorego” (czyli wykluczenie społeczne jako „kalek” czy „inwalidów” – stąd odchodzi się od tych dwóch ostatnich pojęć jako stygmatyzujących). Definicja WHO zwraca uwagę na związek zdrowia z odgrywaniem ról społecznych i wsparciem społecznym – z partycypacją, uznaniem, samorealizacją i poczuciem sensu.
Zwięźle objaśnia to Aleksandrowicz (1982, s. 17–18) na przykładzie kierowcy autobusu czy chirurga, którzy stracili sprawność ręki i nie mogą prowadzić wozu lub operować: Czy ci ludzie są zdrowi, czy chorzy? Wychodząc z założenia czysto morfologicznego, określającego uszkodzenie narządu jako chorobę, należy stwierdzić, iż ludzie ci są chorzy. Jeśli zaś przyjmiemy jako układ odniesienia ich [rolę] społeczną, możemy powiedzieć, że pierwszy, pełniąc funkcję instruktora na kursach samochodowych, a drugi wykładowcy chirurgii – są zdrowi.
Właśnie w tym ostatnim zdaniu zawiera się sedno hasła i tytułu książki „Doktora Twardego”: Nie ma nieuleczalnie chorych.
Zdrowie publiczne – jako „nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia […] oraz promowania zdrowia […]” – w całej swojej tradycji przyjmuje właśnie takie holistyczne, społeczne i duchowe rozumienie zdrowia. Ten głęboki etos czyni je nadzwyczaj urozmaiconym i intelektualnie płodnym forum zderzenia i współpracy najprzeróżniejszych perspektyw. Nie da się tego bogactwa ująć w pełni w tylko jednym zbiorze. Ale tradycja Słowników Społecznych – czyli tej encyklopedii, która docenia i akcentuje filozoficzno-dialektyczny charakter pojęć, ich „pola problematyzacji” – sprawia, że niniejsze łamy nadają się szczególnie, żeby tę rozmaitość i ewolucję zdrowia publicznego przynajmniej szkicowo zobrazować.
Niniejszy zbiór rozpoczyna Wprowadzenie do zagadnień zdrowia publicznego autorstwa Iwony Kowalskiej-Bobko, która prezentuje bogactwo i ewolucję tegoż jako nauki i sztuki. Następnie Michał Zabdyr-Jamróz przedstawia koncepcję zdrowia we wszystkich politykach (razem z jej praktycznym ucieleśnieniem w metodzie oceny skutków zdrowotnych), służącą politycznej i administracyjnej instytucjonalizacji zdrowia publicznego w ramach demokratycznego państwa prawa. Po tym Magdalena Kozela pisze o determinantach zdrowia – obrazując złożoność dowodów o jego społecznych, ekonomicznych, czy środowiskowych uwarunkowaniach. Rozwijając te wątki, Mariusz Duplaga omawia kwestie kompetencji zdrowotnych, a Bartosz Balcerzak zajmuje się tematem zdrowia środowiskowego. Następnie Rafał Halik prezentuje najnowsze informacje na temat zmian w sytuacji zdrowotnej w Polsce w początkach XXI wieku.
Kolejna partia tekstów rozwija zagadnienia instytucjonalnego umocowania zdrowia publicznego: Sebastian Sikorski pisze o prawie do ochrony zdrowia, a Christoph Sowada – o ekonomice zdrowia. Paweł Kawalec i Judyta Homoncik prezentują mechanizmy oceny technologii medycznych, służące systematycznej transmisji dowodów naukowych do praktyki: od ogólnych decyzji politycznych po konkretne interwencje. Badania nad usługami zdrowotnymi omawia Iwona Bielska, zaś Alicja Domagała pochyla się nad migracjami personelu medycznego.
Rozważania nad bardziej efektywną i opartą na dowodach organizacją systemów zdrowotnych rozpoczyna Małgorzata Gałązka-Sobotka, poświęcając uwagę koncepcji systemu zdrowotnego opartego na wartościach. Tomasz Holecki opisuje problematykę podstawowej opieki zdrowotnej jako bramy do systemu i kluczowego zwornika tradycyjnej medycyny naprawczej z profilaktyczną rolą zdrowia publicznego. Ich integracja nie jest możliwa bez koordynowanej opieki zdrowotnej, którą przedstawia Katarzyna Badora-Musiał. Wreszcie Estera Wieczorek opisuje nie mniej ważne zagadnienia opieki przejściowej.
Zdrowie publiczne nie zapomina też o grupach wrażliwych. Stąd Marta Podhorecka omawia zagadnienia długowieczności i starzenia się – od profilaktyki po solidarność społeczną. Justyna Klingemann pisze o stygmatyzacji osób chorych i niepełnosprawnych, a Michał Bujalski o uzależnieniach i używaniu substancji psychoaktywnych. Maria Libura prezentuje zagadnienia chorób rzadkich, pokazując, jak zdrowie publiczne orientuje się na gwarancje zdrowia nie tylko w skali populacyjnej, ale autentycznie dla wszystkich. Na koniec, by uwzględnić historycznie i socjologicznie znaczący dla Polski kontekst, Robert Nęcek pisze o problematyce zdrowia w ujęciu katolickiej nauki społecznej.
Oto krótki przegląd treści, jakie zaplanowaliśmy dla niniejszego słownika. Mamy nadzieję, że posłuży on nie tylko w kształceniu personelu systemu zdrowotnego i edukatorów zdrowotnych, ale że przyda się też otoczeniu społecznemu: praktykom polityki publicznej, decydentom, a także zainteresowanym laikom. Z tą nadzieją oddajemy w Państwa ręce niniejszy tom, życząc mnóstwa inspiracji i dużo zdrowia.
Tom słownika w wersji polskiej do pobrania [PDF]
